產(chǎn)婦必須提防產(chǎn)后大出血

　　產(chǎn)后出血是全球孕婦死亡的最主要原因，每年導(dǎo)致125,000名孕婦死亡，2000萬名婦女患病。而持續(xù)升高的孕產(chǎn)婦死亡率及致殘率亦使很多婦女、孩子、家庭深受影響。每年因懷孕分娩而死亡的婦女中，約有1/4死于產(chǎn)后出血(PPH)。因此，有必要了解其發(fā)生原因與緊急處理方法，才能解除“產(chǎn)后大出血”的危機(jī)。產(chǎn)后大出血”屬產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能產(chǎn)后立即發(fā)生，也可能產(chǎn)后一天甚至數(shù)天出院之后才發(fā)生，會出現(xiàn)生命跡象不穩(wěn)定，甚至休克及死亡，所以千萬不可輕忽！你必須警覺其癥狀、了解其發(fā)生原因與緊急處理方法，才能解除“產(chǎn)后大出血”的危機(jī)。

　　一、什么是“產(chǎn)后大出血”？

　　“產(chǎn)后大出血”是指胎兒娩出后，經(jīng)陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過500毫升，或經(jīng)剖腹生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過1000毫升。一般經(jīng)陰道生產(chǎn)后的出血量普遍被低估，因為在胎盤剛娩出到子宮完全收縮瞬間，往往就可能失血數(shù)百毫升，而部份產(chǎn)婦在出血后并沒有任何不適，所以雖然依據(jù)其定義是超過500毫升屬于產(chǎn)后大出血，但實際上這些產(chǎn)婦并不是每位都被認(rèn)定是產(chǎn)后異常。

　　二、“產(chǎn)后大出血”依其發(fā)生時間可分為以下兩種，其病因亦有所不同：

　　早發(fā)性(或稱立刻性)：指生產(chǎn)后24小時內(nèi)發(fā)生，多數(shù)由于子宮收縮不良或產(chǎn)道裂傷所致，在產(chǎn)后不久即能被發(fā)現(xiàn)及診斷。

　　晚發(fā)性：指發(fā)生在生產(chǎn)24小時后～6周內(nèi)，其原因可能是因胎盤殘留或子宮復(fù)原不良所引起，癥狀發(fā)生及確立診斷時間較晚。

　　三、為什么會發(fā)生“產(chǎn)后大出血”

　　1、子宮無力(早發(fā)性)

　　子宮無力為產(chǎn)后大出血最常見的原因。子宮內(nèi)的小血管在胎盤剝離后，需依靠子宮肌肉層良好收縮來壓迫血管及局部血塊形成，以達(dá)止血效果。

　　這是由以下幾點所造成的:

　　(1)全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，精神緊張，對分娩恐懼，臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮松弛劑過度使用等。

　　(2)產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過大；并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、貧血等引起子宮肌水腫、滲血、子宮不收縮。

　　(3)子宮因素：子宮肌纖維過度伸展，如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多；子宮肌壁損傷，如前次剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多過頻造成子宮肌纖維損傷；子宮肌肉發(fā)育不良，如子宮畸形。

　　子宮內(nèi)胎盤殘留(早發(fā)性或晚發(fā)性)

　　胎盤是胎兒獲得母親養(yǎng)分的地方，緊密附著在子宮內(nèi)壁。當(dāng)胎兒娩出后，子宮內(nèi)壓力快速下降，以及催產(chǎn)素刺激子宮收縮，阻斷了與胎盤之間的血流，都會導(dǎo)致胎盤在胎兒娩出后不久即發(fā)生剝離。但有時候胎盤沒有完全脫落，或是發(fā)生不同程度的胎盤植入，或是多長出“副胎盤”，就有可能引起一部份胎盤殘留在子宮內(nèi)。

　　“胎盤植入”造成產(chǎn)后大出血

　　產(chǎn)科醫(yī)師在牽引臍帶時會一面注意子宮收縮，一面注意胎盤能否順利剝離，如果子宮曾接受過手術(shù)，胎盤位置又剛好長在手術(shù)疤痕上，那么懷孕過程中，胎盤組織就可能沿疤痕往子宮肌肉層里面生長，稱為“胎盤植入”，產(chǎn)后可能無法完整剝離而發(fā)生大出血，嚴(yán)重者可能引起子宮及膀胱穿孔。

　　“副胎盤”造成產(chǎn)后大出血

　　此外，當(dāng)胎盤娩出后，醫(yī)護(hù)人員也會檢查胎盤外形有沒有缺損，因為該處的胎葉可能仍依附在子宮內(nèi)壁，若有此情形則需要作進(jìn)一步的診斷及處理。較罕見的情況是，醫(yī)護(hù)人員在檢查時認(rèn)為胎盤已經(jīng)完整娩出，產(chǎn)婦在住院期間亦無異狀，但許久以后還是被診斷為子宮內(nèi)胎盤殘留，此乃因為一個或多個“副胎盤”(就是正常而較小的胎盤，與主胎盤分開，不易察覺) 尚未排出。這些產(chǎn)婦在住院期間(產(chǎn)后2～3天)很少出現(xiàn)大出血，初期惡露量也跟一般人無異，但往往在返家一段時間后才開始大量出血，然后才被診斷出來，往往造成接生醫(yī)師的困擾。

　　產(chǎn)道裂傷(早發(fā)性)

　　“產(chǎn)道裂傷”是產(chǎn)后大出血的另一常見原因。整個產(chǎn)道(包括子宮下段、子宮頸、陰道及外陰)甚至連鄰近器官(如膀胱、直腸及肛門)，都有可能在生產(chǎn)時受傷出血。

　　每位孕婦都有可能發(fā)生不同程度的產(chǎn)道裂傷，但如果胎兒太大、使用產(chǎn)鉗生產(chǎn)、產(chǎn)道明顯水腫或靜脈曲張、難產(chǎn)、急產(chǎn)、上一胎為剖腹生產(chǎn)而這胎嘗試陰道生產(chǎn)者，都會增加嚴(yán)重裂傷的機(jī)會。

　　醫(yī)師在檢查會陰切口時，如果發(fā)現(xiàn)出血點并非只在會陰處，加上這時子宮收縮又很好，便要高度懷疑在產(chǎn)道上段有其他裂傷。產(chǎn)道裂傷有時候失血速度很快，而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時候在縫合后雖然傷口外觀沒有再出血，可是在裂傷較深處卻形成血腫，即會導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)后病房發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定或會陰腫脹疼痛。

　　子宮內(nèi)翻(早發(fā)性)

　　由于胎盤附著太緊密，如果子宮收縮不良加上胎盤剛好長在子宮頂部，當(dāng)醫(yī)師牽引臍帶拉出胎盤時，便可能使子宮頂部往子宮腔內(nèi)凹陷，嚴(yán)重者整個子宮翻出陰道外。子宮內(nèi)翻雖然罕見，但后遺癥卻可能很嚴(yán)重，一旦推不回去，產(chǎn)婦可能大量出血，會有生命危險！

　　5 子宮破裂(早發(fā)性)

　　子宮曾動過手術(shù)、發(fā)生難產(chǎn)、上一胎為剖腹生產(chǎn)而這胎嘗試陰道生產(chǎn)者，都會發(fā)生很少見但非常嚴(yán)重的后遺癥──子宮破裂。子宮破裂可發(fā)生在懷孕后期或待產(chǎn)中，導(dǎo)致母子有生命危險；少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后。子宮破裂可引起嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，與羊水栓塞一樣，致死率很高。

　　6、子宮復(fù)原不良(晚發(fā)性)

　　子宮復(fù)原不良的原因可能只是子宮收縮不理想(但又不致于子宮無力)，或一些胎盤或胎膜碎片殘留、子宮發(fā)炎所致。其表現(xiàn)癥狀為持續(xù)不斷的惡露，亦可能伴隨子宮疼痛、陰道分泌物有異味。

　　7、其他，早發(fā)性：

　　除了上述醫(yī)療用藥物因抑制子宮收縮而造成出血外，心臟疾病需服用抗凝血劑或本身有凝血功能異常的孕婦，均增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。此外，如果產(chǎn)前并發(fā)胎盤過早剝離、羊水栓塞、產(chǎn)前大量出血、死胎等等情況，導(dǎo)致凝血因子大量消耗的話，也會使出血延續(xù)到產(chǎn)后。

　　“產(chǎn)后大出血”屬產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能產(chǎn)后立即發(fā)生，也可能產(chǎn)后一天甚至數(shù)天出院之后才發(fā)生，會出現(xiàn)生命跡象不穩(wěn)定，甚至休克及死亡，所以千萬不可輕忽！你必須警覺其癥狀、了解其發(fā)生原因與緊急處理方法，才能解除“產(chǎn)后大出血”的危機(jī)。

　　四、“產(chǎn)后大出血”的危險性

　　根據(jù)產(chǎn)后大出血發(fā)生原因不同，其危險性也大不相同。早發(fā)性出血者危險性比晚發(fā)性嚴(yán)重，需要立即處理。然而無論是什么原因引起的出血，當(dāng)失血量達(dá)至一定程度，即有可能發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定、廣泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。罕見情況為：因大量出血引發(fā)腦下垂體缺血壞死及失能，導(dǎo)致日后多種激素缺乏。

　　五、警覺“產(chǎn)后大出血”的癥狀

　　“陰道出血量”是最明顯易見的癥狀。產(chǎn)婦在產(chǎn)后住院期間，醫(yī)護(hù)人員會定時替她們測量血壓、心跳、觸摸子宮，以評估子宮收縮強(qiáng)度、子宮底位置、惡露量及傷口情況，產(chǎn)婦及其家屬也要注意傷口及出血量，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要馬上通知護(hù)理站，因此住院時間如果發(fā)生子宮大出血、會陰血腫、腹腔內(nèi)出血或血壓下降等狀況，應(yīng)能快速處理。

　　至于已出院返家者，特別是出遠(yuǎn)門回老家坐月子，如果發(fā)現(xiàn)惡露量不降反升、腹痛、發(fā)燒、傷口紅腫疼痛或任何異常者，應(yīng)馬上到就近的醫(yī)院接受檢查。

　　六、“產(chǎn)后大出血”能預(yù)防嗎？

　　有部份原因也許可以預(yù)防，包括：事先改善凝血功能、在胎盤剝落前先給予低劑量子宮收縮藥、臍帶不能太早拉扯、子宮曾開刀者改以剖腹生產(chǎn)方式、注意坐月子時的飲食選擇等等都有幫助。

　　七、下一胎還會發(fā)生“產(chǎn)后大出血”嗎？

　　每一胎都有一定的風(fēng)險，不要以為上一胎沒事，此胎一定平安。若上一胎曾發(fā)生“產(chǎn)后大出血”，則要先了解前胎發(fā)生的原因為何？子宮無力、胎盤殘留及胎盤植入，可能在下一胎再度發(fā)生，曾子宮破裂者則不宜再度懷孕，其他原因則不明。

　　八、正確處理方法

　　嚴(yán)重的產(chǎn)后出血情況多發(fā)生在住院期間，除了保持生命跡象，還會視當(dāng)時情況給予適當(dāng)點滴、凝血因子或輸血，并依其發(fā)生原因來加以處置：

　　子宮無力者：可按摩子宮及給予靜脈收縮劑以刺激子宮收縮。

　　產(chǎn)道裂傷、陰道血腫、胎盤殘留、胎盤植入、子宮內(nèi)翻、子宮破裂者：需要立即手術(shù)縫合止血、移除胎盤、子宮復(fù)位，甚至移除整個子宮。

　　子宮發(fā)炎者：需使用抗生素治療。

　　在家發(fā)生者：不要擅自服用成藥，更不要以為沒什么要緊、或想說拖到產(chǎn)后回診才問醫(yī)生，而是要馬上就醫(yī)查明原因。

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