多胎妊娠的營(yíng)養(yǎng)管理

　　近年來，國(guó)內(nèi)關(guān)于單胎妊娠營(yíng)養(yǎng)研究較多，但多胎妊娠營(yíng)養(yǎng)研究少，兩者既有相似性，也存在差異性，本文重點(diǎn)討論多胎妊娠的孕期營(yíng)養(yǎng)管理。

　　1多胎妊娠的營(yíng)養(yǎng)需求

　　1.1能量多胎妊娠較單胎妊娠能量?jī)?chǔ)備及需求均增大，因此需要攝入更多的能量才能滿足孕期的需要，達(dá)到適宜的體重增長(zhǎng)，保證胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。應(yīng)根據(jù)孕婦的年齡、體重指數(shù)、職業(yè)性質(zhì)以及勞動(dòng)的情況給予不同的熱量供給，在對(duì)雙胎及三胎妊娠進(jìn)行的飲食治療研究中發(fā)現(xiàn)，每日的飲食中蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的比例各占40％、30％、30％較為適宜。

　　1.2微量元素及維生素微量元素和維生素對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響近年來逐漸受到重視，此類物質(zhì)對(duì)孕婦的正常代謝、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及免疫功能、機(jī)體健康狀況的維持等均起著至關(guān)重要的作用，某些微量元素的缺乏會(huì)直接影響妊娠結(jié)局及母兒健康，維生素的減少也會(huì)對(duì)理想的出生體重和新生兒總體健康水平造成不良影響。正常飲食情況下，妊娠期微量元素的真正缺乏是不常見的，只有孕前體內(nèi)礦物質(zhì)儲(chǔ)備不足，妊娠后又供給不足才會(huì)出現(xiàn)缺乏。

　　在多胎妊娠中，妊娠不良結(jié)局(流產(chǎn)、畸形、死胎、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎膜早破、早產(chǎn)等)除與遺傳、子宮胎盤功能、內(nèi)分泌、感染以及免疫因素有關(guān)外，還與微量元素和維生素有關(guān)。母血中的必需營(yíng)養(yǎng)元素與胎盤、臍血和胎兒肝臟中這些元素的含量有良好的相關(guān)性，缺乏或過多均有害。

　　因此，孕期要嚴(yán)格注意補(bǔ)充的量，應(yīng)當(dāng)在孕前和孕期適量補(bǔ)充一些必需的營(yíng)養(yǎng)元素，及時(shí)給予合理的膳食指導(dǎo)和建議以避免孕婦體內(nèi)由于必需的營(yíng)養(yǎng)元素缺乏而引起的不良妊娠結(jié)局。在諸多維生素中，值得一提的是孕期補(bǔ)充葉酸以降低胎兒神經(jīng)管缺陷(neuraltubedefect，NTD)的發(fā)生率，多胎妊娠補(bǔ)充葉酸時(shí)，應(yīng)在妊娠的中晚期加大補(bǔ)充劑量，達(dá)到孕早期的2倍(0.8mg)。

　　2多胎妊娠并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理

　　多胎妊娠時(shí)多個(gè)胎兒同居母親子宮內(nèi)，分享著狹窄的活動(dòng)空間和有限的來自母親的營(yíng)養(yǎng)資源，在圍生期出現(xiàn)的并發(fā)癥及合并癥的種類涵蓋了大多數(shù)產(chǎn)科合并癥，發(fā)生率也顯著高于單胎妊娠。

　　2.1妊娠劇吐及孕期消化道癥狀妊娠劇吐是一種產(chǎn)科與內(nèi)科交叉的疾病，大多認(rèn)為與血HCG增高密切相關(guān)。多胎妊娠時(shí)孕婦血HCG值顯著增高，因此劇吐發(fā)生率高且癥狀往往較單胎妊娠嚴(yán)重。由于其病因不明，加之妊娠早期用藥的顧慮，臨床上主要采用對(duì)癥支持治療。病情嚴(yán)重的患者應(yīng)住院予以支持治療。鎖骨下中心靜脈穿刺置管的腸外營(yíng)養(yǎng)及鼻腸管和鼻胃管置管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療療效較好，但兩種方式患者的接受度均欠佳，且鎖骨下中心靜脈穿刺有導(dǎo)致感染可能。脂肪乳和白蛋白進(jìn)行外周靜脈營(yíng)養(yǎng)治療妊娠劇吐，患者接受度高且使用安全，并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，癥狀緩解率、緩解時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯早于不用或使用常規(guī)補(bǔ)液、單純補(bǔ)充能量合劑、復(fù)方氨基酸者，值得在臨床推廣。

　　多胎妊娠的婦女由于增大的子宮底部上升，壓迫到胃部附近，影響了胃腸蠕動(dòng)或有少量的胃酸反流進(jìn)入食管，通常比單胎妊娠孕婦更頻繁地感到胃灼痛。為減輕這些不適癥狀，應(yīng)減輕胃腸的負(fù)擔(dān)，維持少食多餐，避免睡前不進(jìn)食，少吃刺激性食物。

　　2.2貧血多胎妊娠孕婦需要供給多個(gè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)，更容易出現(xiàn)缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血。另外，多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50％~60％，較單胎妊娠增加10％，致使血漿稀釋更明顯，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低，貧血程度更嚴(yán)重。雙胎、三胎及四胎以上妊娠孕婦貧血發(fā)生率分別為4O％、70％、75％以上。孕婦貧血可能導(dǎo)致胎兒水腫、宮內(nèi)缺氧、胎兒死亡、早產(chǎn)和低出生體重等。有人研究8684名英國(guó)牛津地區(qū)的孕婦，發(fā)現(xiàn)47％的孕婦患有缺鐵性貧血，為了對(duì)胎兒缺氧進(jìn)行代償，胎盤會(huì)發(fā)生適應(yīng)性增大，導(dǎo)致胎盤的重量和胎盤與胎兒的重量之比增加，嬰兒成年后患高血壓的危險(xiǎn)性也增加J。多胎妊娠一經(jīng)確診，應(yīng)囑盡早補(bǔ)充鐵劑、葉酸以及多種維生素，增加蛋白質(zhì)的攝入量。除了多食用富含鐵質(zhì)的食物外，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦在妊娠12周后，每天補(bǔ)充鐵劑30mg。貧血嚴(yán)重者應(yīng)住院治療，少量多次輸血可短時(shí)間糾正貧血。

　　2.3妊娠期高血壓疾病多胎妊娠尤其是初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率較單胎妊娠高，發(fā)生時(shí)間更早，并發(fā)癥如胎盤早剝、肺水腫、心衰亦更多見，往往不易控制。單胎、雙胎及三胎妊娠該病的發(fā)生率分別為6％~8％、6％~37％、5％~46％。與單胎妊娠相比，發(fā)生妊娠期高血壓疾病、子癇前期及子癇的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.2~2.7、2.8~4.4、3.4～5.1。

　　妊娠期高血壓疾病患者存在血脂、脂蛋白代謝異常，有學(xué)者提出孕婦體內(nèi)甘油三酯濃度的升高和發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，但目前沒有資料證明妊娠期限制體重增長(zhǎng)能降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率，而妊娠晚期體重減輕對(duì)母嬰不利，因此，尚無必要在妊娠晚期限制體重。近年來，妊娠期高血壓疾病已不再主張嚴(yán)格限制鈉鹽攝人，只有當(dāng)水腫顯著或發(fā)展較快，血壓較高時(shí)才適當(dāng)限制鈉鹽攝入，每日<7g，并增加維生素C和維生素E的補(bǔ)充，一旦癥狀好轉(zhuǎn)，便可逐漸恢復(fù)正常攝人量。諸多研究證實(shí)妊娠期補(bǔ)鈣可有效預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。國(guó)外有研究證實(shí)孕期補(bǔ)充鈣劑的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)孕婦本身，通過測(cè)量孕期接受鈣劑補(bǔ)充的母親所生產(chǎn)的兒童(<7歲)的血壓，發(fā)現(xiàn)他們的收縮壓比孕期未補(bǔ)充鈣劑的母親生產(chǎn)的小孩低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　近年來，越來越多的學(xué)者更多的關(guān)注此病與孕期生活方式、飲食習(xí)慣的關(guān)系，Et本的營(yíng)養(yǎng)學(xué)家甚至用控制飲食來治療子癇前期，不用任何藥物，僅僅通過單純地將每日食物攝人的熱量控制在4184～6276kJ左右，就可以將患者的血壓降低至正常，使蛋白尿消失。在產(chǎn)前門診應(yīng)做好健康宣教，注意指導(dǎo)孕婦飲食，建議多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、硒和其它微量元素的食物，糾正不良的生活方式及飲食習(xí)慣，積極預(yù)防此病的發(fā)生。

　　2.4胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和低出生體重兒雖然多胎妊娠的胎兒只占了所有活胎產(chǎn)的3％，但是在早產(chǎn)、早早產(chǎn)(<34孕周)，低出生體重兒、極低出生體重兒中卻占有相當(dāng)?shù)呐c之不相稱的比例。由于多胎妊娠時(shí)子宮過度伸展，尤其胎兒個(gè)數(shù)多、并發(fā)羊水過多時(shí)，宮腔內(nèi)壓力增高，易發(fā)生胎膜早破，常不能維持到足月，其發(fā)生率隨著胎兒數(shù)目的增加而上升，占20％的單絨毛膜雙胎更是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。

　　據(jù)資料顯示，單胎出生的平均體重為3332g，平均分娩孕周為38.8周，雙胎為2347g，35.3周；三胎為1687g，32.2周；四胎為1309g，29.9周，五胎則降至1105g，28.5周。由此可見，圍生兒體重及分娩孕周與胎兒的數(shù)目呈負(fù)相關(guān)。

　　胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是多胎妊娠常見的并發(fā)癥，大多數(shù)的研究認(rèn)為在妊娠中期以后，由于胎盤的因素，多胎胎兒的生長(zhǎng)速度會(huì)下降。對(duì)多胎妊娠發(fā)生FGR要早發(fā)現(xiàn)，早治療，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，降低低出生體重兒的發(fā)生率。治療可應(yīng)用平滑肌松弛劑，提高胎盤灌流量，增加胎兒供血供氧量，同時(shí)經(jīng)腸內(nèi)外補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)及多種維生素及微量元素，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。由于孕婦營(yíng)養(yǎng)水平與FGR的發(fā)生關(guān)系密切，Kulvanitchaiyanunt等通過繪制孕婦營(yíng)養(yǎng)水平曲線圖來預(yù)測(cè)FGR和低出生體重兒的發(fā)生，具有較高的敏感度和特異度。

　　建議以孕期增重指數(shù)[BWGI=孕期增重(kg)／身高(m)]來反映孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果較單純的孕期體重增加更為客觀和全面。目前認(rèn)為雙胎妊娠，雙胎整個(gè)孕期體重增加應(yīng)控制在15.8～20.4kg之間，三胎妊娠的孕期增加體重約為22.7kg。孕中、后期每周增重0.7kg為宜，可減少早產(chǎn)和低出生體重兒的機(jī)會(huì)，超過此界限，胎兒體重并不增加，卻可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后肥胖。

　　2.5妊娠期糖代謝異常妊娠期糖代謝異常(GIGT)是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期糖耐量受損(GIGT)。目前尚沒有充分的證據(jù)支持多胎妊娠的孕婦更容易發(fā)生妊娠期糖代謝異常，但該病的發(fā)生主要與生活方式，特別是飲食方式有密切的關(guān)系。多胎妊娠的孕婦為了滿足胎兒生長(zhǎng)的需要，飲食往往缺乏科學(xué)性和規(guī)律性，易發(fā)生糖代謝紊亂。另外不容忽視的是在多胎妊娠中占相當(dāng)比例的ART孕婦普遍年齡較大，胰島細(xì)胞功能減退或胰島素抵抗增加，妊娠期糖代謝異常的發(fā)生率增高。Dornhorst等發(fā)現(xiàn)，與年齡小于25歲的孕婦比較，25—35歲者發(fā)生妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)性增加2.9倍，大于35歲者則增加5.2倍。不孕史被認(rèn)為是與妊娠期糖尿病有關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其妊娠期糖尿病危險(xiǎn)性為無不孕史者的1.64倍，但可能只限于某些不孕類型，如多囊卵巢綜合征。

　　臨床上大約80％的GDM孕婦通過合理膳食和運(yùn)動(dòng)即可將血糖控制于正常范圍，并不需要使用胰島素，因而GIGT的營(yíng)養(yǎng)治療日益受到臨床重視。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏關(guān)于妊娠期糖代謝異常患者營(yíng)養(yǎng)治療的統(tǒng)一、規(guī)范的方案，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院也僅限于原則性指導(dǎo)的狀態(tài)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議盡可能對(duì)GDM和妊娠期糖耐量減低的患者提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medicalnutritiontherapy，MNT)并制定飲食處方，密切監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h血糖的變化，及時(shí)調(diào)整飲食內(nèi)容，使血糖控制在正�；蚪咏�正常水平。在分娩以后也要一直保持良好的飲食習(xí)慣，控制體重，盡快恢復(fù)正常的血糖水平，避免或推遲2型糖尿病的發(fā)生。建議妊娠期糖尿病的母親盡量進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可以降低嬰兒發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并推遲發(fā)病年齡，減輕發(fā)病程度。

　　2.6妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)和妊娠期急性脂肪肝(AFLP)ICP發(fā)病與高雌激素水平有關(guān)，多胎妊娠由于胎盤較大，分泌雌激素更多，ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的5倍，且病情更重，出現(xiàn)癥狀更早，37周前更容易發(fā)生死胎、早產(chǎn)。AFLP是妊娠特發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率低但死亡率高。本病好發(fā)于多胎妊娠，14.5％的病例都與雙胎有關(guān)，可能是由于孕婦體內(nèi)性激素的改變抑制了線粒體脂肪酸氧化，游離脂肪酸和代謝產(chǎn)物的毒性作用導(dǎo)致妊娠急性脂肪肝的發(fā)生。Morikawa等研究23例雙胎和三胎孕產(chǎn)婦的抗纖維蛋白酶活性、血小板計(jì)數(shù)和血生化檢查，所有病例分娩前抗纖維蛋白酶活性及血小板計(jì)數(shù)均降低，產(chǎn)后回升，血小板計(jì)數(shù)下降及凝血活性增高，二者均有使肝酶升高的危險(xiǎn)傾向，故更易發(fā)生HELLP綜合征、AFLP等病。本病一旦確診，應(yīng)及早終止妊娠，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。除此之外，支持療法尤為關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)低血糖、凝血障礙及腦病等的發(fā)生發(fā)展。

　　ICP和AFLP均可造成妊娠期脂代謝紊亂，對(duì)母嬰的健康造成不同程度的影響，除及時(shí)的內(nèi)科治療造成脂代謝紊亂的原發(fā)病外，還應(yīng)根據(jù)脂代謝紊亂的情況給予飲食、運(yùn)動(dòng)療法，必要時(shí)終止妊娠。

　　3多胎妊娠孕期營(yíng)養(yǎng)管理方式

　　實(shí)際工作中，應(yīng)針對(duì)不同的情況采取相應(yīng)的措施改善多胎妊娠孕婦在孕期的營(yíng)養(yǎng)平衡狀況，根據(jù)妊娠早、中、晚期的代謝特點(diǎn)進(jìn)行膳食指導(dǎo)，使之形成正確的營(yíng)養(yǎng)需求認(rèn)知和健康的膳食行為，達(dá)到整個(gè)妊娠期的營(yíng)養(yǎng)平衡，才能降低各種孕期的合并癥與并發(fā)癥。

　　可以采取的方式有：

　　(1)對(duì)門診就診孕婦進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，較為合理可行的方法是，首先讓孕婦詳細(xì)記錄下至少前3d的食譜，然后由產(chǎn)科專科營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算每天攝入的總熱量，分析飲食結(jié)構(gòu)，了解是否有不平衡的情況存在。根據(jù)孕婦和胎兒體重的增加情況，進(jìn)行飲食調(diào)整，增加或減少的熱量要以具體食物的形式說明，并給出新的食譜。

　　(2)舉辦孕婦學(xué)校，把多胎妊娠的孕婦和家屬定期組織在一起，以授課的形式講解妊娠期對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求和食物來源，制定營(yíng)養(yǎng)食譜。

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